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必须转院,这个患者我们真救不了!

字号+作者:医学界急诊与重症频道mp 来源:betway网址 2017-07-04 19:41

原标题:必须转院,这个患者我们真救不了!这位胸部被小货车碾压的患者胸骨多处骨折,肺部破裂,心脏损伤···在联系到省人民医院可以为其完成主动脉的手术后,我'...

原标题:必须转院,这个患者我们真救不了!

这位胸部被小货车碾压的患者胸骨多处骨折,肺部破裂,心脏损伤···在联系到省人民医院可以为其完成主动脉的手术后,我们决定在其稍稍稳定后,调用最高配置的救护车帮助他转院···(前文阅读:小货车从他胸口碾过,肺部破裂,心脏损伤……)

作者 | 殳儆(shu jing)

来源 | “医学界”微信号

我是一个ICU医生。

沈洪(化名)的伤情很不一般。由当地医院一位高年资ICU医生小心翼翼地护送来。

遭到小货车碾压的胸部,损伤得触目惊心。经过一周的艰苦治疗,千疮百孔的肺开始有好转的迹象,但是,左侧主支气管的挫伤,和胸主动脉夹层,就象两颗雷,任何时刻都会毫无预兆地爆炸。

“能搞定吗?”接病人的刘医生在仔细看主动脉夹层的CT片,一边问我。

“不知道。”我的脑袋里象计算棋局一样,盘算着整个后续的方案:整体评估后,高技术难度的操作,得联系胸外科团队一起讨论手术方案。现在的状态,未必能好整以暇地接受择期手术。

从救护车一路颠簸转运着过来,需要稳定一下。但是计划没有变化快,白天还没有过,方案还没有筹划妥当,病人就出状况了。

“主任,快来,左侧白肺了”刘医生打电话叫我。接到电话,一路跑回ICU。监护仪的报警声连续在响,氧饱和度掉到了70%的极度危险状态,继续缺氧的话心脏会停。我拿起听诊器两侧的呼吸音。超声机就在一边,拿起探头,看呼吸音消失的左侧胸部。

“片子来了,左肺不张。”刘医生把刚拍的床边胸片送到我眼前,超声机上的图像也显示左肺肝样变,检查结果一核对,是让人担心的状态发生了:受伤的左主支气管坍塌,气流送不进整个左肺。

左肺彻底罢工,重伤未复的右肺,维持不住最基本的氧合。措手不及间,一颗致命的雷爆了。没有有效的措施,病人很快会缺氧而死。

“急诊安置这样的气道支架,我们没有把握,这不是常规操作,现在也没有备用的这个型号的气管支架。”来自呼吸科的回复,简直是寒冬里的当头一盆冷水。立刻再向胸外科求助。

“你评估病人状态能不能承受手术,我们急诊开胸修补气管,没有问题”。胸外科医生的话让我略微定心。

呼吸机的参数,已经到达顶峰,没有一点点腾挪的空间了。看一眼监护仪上不断报警闪烁的红色数字,我在片刻间下了决心:“准备ECMO,快谈话签字。”缺氧的时间在一分一秒过去,离死亡越来越近,开胸需要更长的时间,生死已在毫厘之间。

跑进ICU急会诊的胸外科医生刚好听到我的话,看看监护仪,沉吟片刻,向我点一点头。长久合作的默契,无需言语,片刻间已经达成一致:他同意我的判断,先用ECMO维持住性命,比冒险上台开胸搏命的胜算要大。

把命维持住。有命在,才有继续想办法的时间。

指挥整个小组立刻动手:申请输血,超声测量血管,预充ECMO机器,准备器械,5,6个人同时分头准备,一路小跑用最快的速度准备上ECMO。不停闪烁的红色数字“70%”象在不停地催促:快点,快点。

“为什么呀!要上这个机器吊命啊!”……“医生你们再想想办法,怎么会没有支架的啊!”焦急的哭泣断断续续从谈话室那边传来。好不容易千辛万苦刚刚转到我们医院,寄予厚望地等待手术,却立刻就要面对生死一线的抢救,家属的情绪几乎崩溃。

没法顾及那么多了,氧饱和度还在继续下滑,相信我们的值班医生会把话谈好。

训练有素的团队,消毒,铺巾,用最快的速度在颈内静脉和股静脉同时开始穿刺血管。

“主动脉,经得起这下折腾吗?”穿刺颈内静脉的刘医生一边戴手套,拆无菌器械,一边地问我。缺氧后,血压很不稳定,主动脉夹层的状态让人悬心。

“操作的时候,拜托少乌鸦嘴,我又不是算命的,妥妥做你的”。我这里股静脉已经穿刺成功,手指头粗的插管顺畅地送进静脉里。

“他血小板消耗得很厉害,经得起全身抗凝吗?”护理组长小燕问。创伤才经过一个星期,胸腔还在出血,生命脆弱如纸,每个环节都需要担心。哎!火烧眉毛,且顾眼前了。

“主任不是算命的。快,肝素,肝素”。刘医生穿刺也成功了,置入另一侧的导管。百忙之中还不忘调侃我。

连接成功,氧饱和度已经降到不能容忍的极限,病人的心率在一次一次变慢。千钧一发,嗡嗡的转机声中,ECMO开始正常运转,静脉血经过人工肺,变成氧合良好的血,回到体内,病人的缺氧状态立刻改善。监护仪上,氧饱和度回到安全的95%。

“喔~~”还在收尾工作的刘医生怪声怪气地欢呼一声,权当释放压力。一直在一边关注的胸外科医生长嘘一口气。ECMO在悬崖边,阻挡了死亡的脚步。

我背上的冷汗涔涔而下,湿透了手术服。脱下手套,帽子,松口气,镇定片刻,去找门外哭成一片的病人家属谈话...…医生不会说空洞的安慰,眼下只是暂时的手段,接下来几天里,必须拆除致命的两颗雷,这技术难度,非ICU一个科室可以达到,需要汇集医院最强的技术支持。这件事,重重压在我的心头……

重创后的病人,脆弱的像破碎的玻璃人,靠天罗地网的人工管道维持着生命的延续,再也经不起任何打击。

呼吸科团队经过充分准备,在2天后安装左主支气管支架。做气管镜治疗的是行内的顶尖高手,但是为这样一个病人安装支架,也是第一次。病人上着天罗地网维生管道和机器,还有状态不明的主动脉夹层~~~。

机器和器械全部搬进ICU病房,床头,在呼吸机边腾出小小空间,给操作的医生。景象颇为壮观。大大小小的机器,蛛网般的管道。

呼吸科医生操作气管镜,ICU医生看住生命体征,......一攻一守,象分工明确的剑阵。

气管镜下到左右分叉处,可以看到左侧坍塌的管口。“看,这里”。

有了人工肺的支持,病人自己的肺可以完全罢工,气管镜操作的过程意外地稳当。主气道内的长时间操作,病人依靠着人工肺,没有一点缺氧。

我在屏幕上看着呼吸科医生的操作,想:两天来有点后怕,还有点自责,反思ECMO上得该不该,是不是时机,现在看来,倒是ECMO为气管支架创造了安全的条件,真是失之东隅,收之桑榆。

每次处理危机过后,脑海里经常这样电闪雷鸣地交战,点点滴滴的得失,都会长时间折磨自己的脑细胞。

网状的支架从主支气管内稳稳地送入,在左主支气管内张开,把坍塌的气道重新支撑起来。

“哇噻,赏心悦目啊!一招定胜负。”在我身边,一起看着气管镜屏幕的刘医生感慨了一声。

“这么羡慕人家?”我站在ECMO旁边,时刻关注着变化。

“人家速战速决,我们拖泥带水”。他毫不含糊,以调侃ICU医生为己任。

一招定胜负技术的结果让人激动,我们ICU医生的工作,则是常常在迷局中选择何时出手,危局中想办法如何不输。

复查胸片,非常漂亮的结果:左肺已经张开。再过一天,病人的左肺,工作状态良好,我们准备帮他撤除立了汗马功劳的ECMO。

接下来需要尽快处理蛰伏的主动脉夹层,刚刚经过的巨大动荡中,它没有进展,我们不能再等它出状况。已经历经千难万险,还只在半程中。

手术前的一天,可能是镇静剂的逐渐耐受,他突然睁开眼睛。那种大梦忽醒,迷惑,却又灵活的眼神,属于一个脑部没有受损的病人。我与他,对视那一秒钟。转瞬他又回到镇静药物造成的迷茫和混沌中去了。那一刻,作为一个久历风雨的ICU医生,我知道,如果幸运地历经千山万水,他有可能回到正常的人生中去。我们已经做的,和将要做的,都是在指引他重回温暖的人间。

“主任,按照你算命的结果,他过不过的了这个手术”。刘医生不肯放过我。

胸外科,麻醉科,体外循环,介入科,几个科室的术前讨论刚刚结束,开胸+血管内介入的手术方案确定下来。

病情驶入激流和险滩的船,任何一个礁石上触礁都会沉没,绷着所有的精神,瞪着疲倦的眼睛。在复杂不确定的航道中,评估每一个“刚刚好”的刹那。到此刻,未来还在迷雾中…

放下B超探头,病人的左肺复张得很好,我脱下口罩,天高云淡地笑了笑:“没问题!”

驶入险滩中的生命之船,面前有无数暗流和险滩,ICU医生是整体判断的领航者。领航者如果丧失了勇气,生命如何驶出险滩?

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